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近年來，藥物濫用在精神醫學界裡逐漸成為一種顯學，其主要原因為使用成癮物質的人口居高不下，甚至有逐年增加的趨勢。物質成癮其實是精神科裡盛行率最高的診斷，需要治療的人口數也是最大的一群。然而過去因為治療的效果幾乎闕如，臨床醫師也不願意面對這些「人格有問題」的病人，所以成癮變成一種被忽視的問題。當然也因為精神醫學是一門新興的科別，隨著神經生物學與精神藥理學的進展，許許多多的患者逐漸被「開發」出來。例如因為有「抗」精神病劑的發現，精神分裂病患者逐漸「出籠」了。隨著「抗」鬱劑的進展，憂鬱症的患者不需要每天再去坐「躺椅」了。在這樣的過程當中，精神科醫師也愈來愈像「醫師」了。另外，「抗」焦慮劑也非常受到醫師與患者的喜愛，他們的效果神速，用藥又相當安全，即使不用醫師處方患者都可以自行購買使用，甚至導致濫用，不得已之下只好將以管制。近幾年由於許多所謂的「第二代」藥物相繼推出，因為惱人的副作用相對減少，病人對於使用藥物的「抗拒」降低，使得全世界服用「抗」精神疾病劑的人愈來愈多了。

精神藥理學的範疇分類乃以藥物使用後的效果（結果）作為基礎，所以「抗（anti-）」字的使用不得不然（如抗生素與抗高血壓藥物一般）。雖然神經生物學與神經精神藥理學的進展相當快速，目前這樣的分類已經不大適用於臨床的應用，例如抗精神病劑不只用來治療精神病，而抗鬱劑也不只可以治療憂鬱症而已。雖然如此，「抗癮劑」一詞也悄悄的躍上臨床精神藥理學的舞台了。

抗癮劑的濫觴始自於acamprosate與naltrexone。Acamprosate (Ca(2+)-salt of N-acetyl-homotaurinate)為gamma-aminobutyric acid agonist (GABA)的類構物與觸動劑，與NMDA受體結合而調節鈣離子在通道內的流動。對酒癮患者在三個月內的療效為61%未再復發，而安慰劑組則為32%(Lhuintre et al., 1985)。Naltrexone則是嗎啡的類構物與拮抗劑，可以阻斷鴉片類受體的作用，干擾飲酒後增強作用。其療效為三個月內23 %復發，而安慰劑組則為54%(Volpicelli et al., 1992)。早期治療酒癮被試驗過的藥物相當多，包括抗精神病劑（尤其是多巴胺D1拮抗劑）、抗鬱劑、鋰等，但效果都不儘理想，無法成為藥物使用的適應症。如果有效果的患者，也可能所治療的是其共罹疾患，而非酒癮本身。所以在大多數成癮疾患的維持治療模式，目前臨床上使用的一些模式為替代法，如美沙酮或丁基原啡因對海洛因成癮，拮抗劑療法如naltrexone對海洛因成癮，嫌惡劑療法如disulfiram對酒精成癮。直接使用藥物來對抗「渴癮」(craving)的藥物就屬前述兩種治療酒癮的藥物了。

一般「藥癮」(drug addiction)的定義，指的是個人無法控制的一種使用藥物的衝動及行為，結果導致功能與生理方面的障礙。相對於我們常見的對「精神病」的定義（喪失現實感）而言，都是一種心智狀態(mental status)的表現。精神病可以用藥物去對抗，當然癮也可以用藥物來操縱。只是成癮的神經生理學相當複雜，牽涉到的神經系統相當多，包括多巴胺、正腎上腺素、血清素、鴉片類、大麻、麩氨酸(glutamate)與伽傌胺基丁酸(GABA)等系統。因為成癮行為與酬償系統相當有關，而這主要是經由多巴胺與鴉片類劑系統的運作。正腎上腺素、血清素則與情緒狀態明顯關連。目前抗精神病劑與抗鬱劑主要是在這些系統的調節，然而這類藥物卻不具有抗癮的作用。前面所提，反而是鴉片類與glutamate系統可以作為治療標的。另外較有可能的則是大麻系統。

目前glutamate系統的藥物除了戒酒的acamprosate外，memantine也是一個有趣的藥物(Holter et al., 1996)。此藥可以治療老年癡呆症(Molinuevo et al., 2004)、酒癮(Bisaga and Evans, 2004)與海洛因成癮(Comer and Sullivan, 2004)。另外dextromethorphan與其代謝物dextrorphan都可以阻斷N-methyl-D-aspartate (NMDA)受體(Church et al., 1985)，此藥除了可以緩和鴉片類藥物的戒斷症狀外(Bisaga et al., 1997)，也可能具有抗癮的作用(Huang et al., 2003)。

Disulfiram（Antabuse）是戒酒最為古老的藥物，其作用機轉主要是阻斷體內乙醛的代謝，造成乙醛的累積而導致難受的生理症狀（嫌惡效應），達到戒酒的效果。此藥在因為北美洲的精神醫學界並沒有很好的名稱，一般教科書上都將其列為次級藥物，因為其效果只是被動的嫌惡，患者一停藥就沒有效果了(Bankole et al, 2003)（甚麼藥不是呢？個人的淺見認為美國醫師只是開藥，治療就交給其他人員，根本不去說服患者服藥）。然而近幾年來此藥的「名聲」似乎有所轉變(Grover and Basu, 2004)，尤其是可以用來治療古柯鹼成癮(Carroll et al., 2004)。這是一個嚴謹控制的研究，作者認為disulfiram的療效直接來自對於古柯鹼癮頭的控制，而非經由戒絕同時使用酒精所導致的療效，呈現的副作用也相當輕微。另外，此藥對於併用酒精的患者比單純使用古柯鹼者效果較差，作者認為有喝酒的病人在想喝酒時便會自動停藥，而沒有喝酒的人會繼續服用，故其效果較佳。作者並沒有提出可能的作用機轉，不過disulfiram的代謝物DETC-MeSO為一個強力的MNDA拮抗劑(Ningaraj et al., 2001)，可能經由此一藥理作用而產生抗癮的效果，這一方面的藥理作用機轉有待未來進一步的動物與人體試驗來證實。個人認為使用disulfiram來治療國內盛行的安非他命成癮，似乎也是一個合理有效的療法，有興趣者可以試試看。

鴉片類拮抗劑naltrexone在海洛因治療的患者，主要是阻斷鴉片類受體的作用，當患者再度使用鴉片類藥物時，感覺不出「爽度」，因而不會復發。但在這治療的過程當中，是否患者的「渴癮度」也會有所下降呢？在我們醫院一項共進行半年的海洛因成癮者的拿淬松維持療法，有些患者的也自覺他們不只不再使用海洛因，甚至抽菸、喝酒與嚼檳榔的量都減少了。雖然目前無嚴謹控制的臨床試驗，不過拿淬松的確可以減緩「癮頭」，包括病態性賭博(Kim et al., 2001)與強迫性行為(Raymond et al., 2002)或自閉症的自我傷害(Gillberg, 1995)。只是目前此藥昂貴了一些，並且也會有一些副作用，所以無法在臨床上廣泛的使用。

大麻系統也是一個相當有趣的議題，由法國藥廠Sanofi-Synthelabo開發的一項兼具減肥與戒煙功效的rimonabant藥丸，正進入最後測試階段，(http://yangwenjyh.blogspot.com/2004/06/blog-post_108797467132185673.html)。Rimonabant為中樞大麻第一型受體(CB1)的拮抗劑，其原理是透過抑制大腦產生食慾和吸菸慾，宣稱能同時幫助病人減肥和戒菸。飲食過度和抽菸可以不斷刺激這個系統，從而導致人們吃更多食物，抽更多菸。日前在新奧爾良舉行的醫學會議上，法國藥廠Sanofi-Synthelabo發表兩項研究報告；有關rimonabant的減肥研究顯示，服藥者一年後平均減去9公斤，近半數人減去體重一成，對比沒服藥者，平均只減去2.25公斤。此外，服藥者的好膽固醇上升23％，三酸甘油脂下降15％。另一項有關rimonabant的戒菸研究顯示，服藥者戒菸的成功率比沒服藥者高出一倍。對吸菸者做出的研究顯示，使用這種藥物的吸菸者中有28%至少可以戒煙一個月，但使用其它戒菸藥的吸菸者只有16%可以做到這一點(Fernandez and Allison, 2004)。此藥的副作用也相當輕微，可說前景看好。

18-Methoxycoronaridine (18-MC)是一種新的伊菠（iboga）的植物同屬物，在多種藥物的動物模式中證明會減少自我用藥行為，許多研究資料顯示間腦路徑含有許多的alpha3beta4尼古丁受體，直接的調節 mesocorticolimbic路徑的酬償系統，而18-MC可能是第一個合成的拮抗alpha3beta4尼古丁受體的藥物，可以作為許多藥物成癮的抗癮劑(Maisonneuve and Glick, 2003)。另外我們也可看到許多宣稱可以戒癮的一些中草藥，雖然尚未通過嚴謹的科學檢驗，但也無法排除它們的療效，有待有興趣者證實，開發為臨床藥物。

抗癮劑是否會躍上臨床精神藥理學的舞台？從如此多的資料顯示，加上使用成癮物質的患者越來越多，我認為我們再也不能忽視這樣的一個趨勢。目前憂鬱症的患者已經逐漸轉移至社區照護，接下來精神分裂病患者或許也會步上這樣的途徑，成癮病人就會變成精神科醫師最後的一個領土了，大家拭目以待吧。

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