... 學會通訊
臺灣生物精神醫學暨神經精神藥理學學會（TSBPN）首次學術活動將舉辦「精神疾病之規範治療程序」專題研討會。在此謹祝會議成功。
自「1952年法國革命」以來，精神藥物的臨床應用已經歷了半個世紀。數十年來，從實務層面來說，精神藥物造福了廣大病患，大大改變了精神醫療生態；從理論層面來說，精神藥物也促進了精神醫學學科的發展與革命。迄今，精神藥理學的成就，終於獲得「舉世公認」，而其中的姣姣者Arvid Carlsson也「實至名歸」，戴上醫界競相爭逐的「諾貝爾桂冠」，足令我精神醫界也「揚眉吐氣」，「與有榮焉」。
近十幾年來，在原有基礎上，又出現了新一代的藥物，使精神藥物治療變得比較「複雜化」。以抗精神病藥物為例，在1990年代以前，雖然已有數十種之多應用於臨床，但其藥理學機制則極為「單純」。各種藥物其實是「萬變不離其宗」，猶如「換湯不換藥」，是為「單一多巴胺藥理學」。醫師據以選擇用藥的主要準則，與其說是「學理」，不如說是「經驗」或「習慣」。然而，自1990年clozapine臨床擴大再應用以來，新一代抗精神病藥物不斷被推出。迄今，WPA認可的第二代藥物，已有八種之多，包括amisulpiride、clozapine、olanzapine、quetiapine、risperidone、sertindole、ziprasidone及zotepine。其中大多數已在台上市。第二代藥物除了在藥理學作用機制方面（如「多重受體藥理學」）有別於傳統藥物外，與後者相比，一般說來，主要的差別有三：療效較好、不良反應較少及價格較貴。但是，經過近年來的研究證明，傳統藥物與第二代藥物相比，並非毫無可取之處，甚至還有不少優點，如抗正性精神病症狀的效力較強、療效出現較快、已有多種注射劑型可供臨床應用及價格便宜等。另一方面，經過數年來的臨床實踐，證明新新一代藥物也並非「十全十美」，某些副作用（如體重增加）甚至遠超過傳統藥物。由於傳統與第二代藥物「各有利弊」，疾病的臨床特徵也「不盡雷同」，再加上不同國家和地區的「貧富差距」，以及與此相關的不同「保險給付政策」，使精神科醫師逐漸體認到，有必要制訂出一套實務的藥物治療「規範程序」，以便於在種類繁多的藥物中，做出最適當的決擇。
在醫學領域中，首先將「規範化程序」（algorithms）用於診斷上，要求醫師應「按部就班」、「由淺入深」、「從簡到繁」地實施各項檢查，不可不分「青紅皂白」，馬上就做「核子掃瞄」的「全身照」。後來，這種「規範」也漸次用到治療上，稱為「規範治療程序」。最先實施「規範治療程序」的對象，是慢性消化不良。在精神醫學領域中，1991年先用於憂鬱症的治療；1995年起也用於精神分裂症的治療；後來又擴大到雙極症、恐慌症、強迫症、PTSD，以及ADHD等等。這裡所稱的「治療」，不僅限定於「藥物」（如ECT等亦包含在內）。但是，毫無疑問，「藥物」卻是最重要的「規範對象」。這顯然是與新一代藥物的推出密切相關，在各式各樣的藥物中，給醫師提供「指南」，希望最有效地造福病人。再者，「新藥」和「昂貴」幾乎「同義」，有必要加以適度規範，達到「合理使用」的目標，從而在「醫療需求」、「經濟效益」、「合理利潤」與「保險給付」之間，尋求最適平衡點。
所謂「規範治療程序」是指，在使用藥物治療過程中，推行標準化的，循序漸進的治療方案；是根據疾病的病期和症狀特徵，與藥物的藥理學特徵，以及各個國家和地區的具體情況，尤其是經濟發展水準，相配合而制訂的一種臨床實用的，適合於大多數病人的，較為合理的用藥規範。簡言之，就是對治療決策過程提供以規則為基礎的建議。較為常見的是以「流程圖（flow charts）」或「決擇譜（decision trees）」的形式，制定出第一步、第二步、第三步…宜選藥物及其劑量與時程，以達成「合理用藥」的目標。
「藥效」、「副作用」和「價格」是制定「規範」的三項重要考量因素（Hartley 1999）。哪一因素最為優先，要「因地制宜」，也會隨「時」更改，不可片面強調某一因素，而忽略其他因素。對某些國家（如美國）可行的，在其他國家（如開發中國家，包括臺灣）未必可行。其差別主要在於「價格」因素之考量。但是，當前不可行的，將來也許可行；反之，現在適當的，幾年後可能就要修改。臺灣目前在制定「規範」時，同樣不可忽略「價格」因素，也就是經濟實力及「健保」給付問題。針對此種局面，近年來，世界眾多國家都在根據各自的具體情況，紛紛制定「本土」的「用藥規範」，為醫師用藥提供「指南」。
推行「規範治療程序」，至少有以下優點：
(1)為合理用藥提出指南，循序選擇藥物，既避免反復應用無效藥物，又避免反復應用高價藥物。
(2)有助於判定難治性精神疾病是真的難治，還是治療方法不當所致。
(3)在「成本/效益」方面，找到最佳方案。
(4)在「醫療需求」與「健保給付」之間，找到最適平衡點。
(5)有利於「本土」臨床精神藥理學研究，避免盲目套用國外文獻。
由於時間有限，此次僅選擇「焦慮症」、「憂鬱症」、「雙極症」及「精神分裂症」四題，分別邀請林信男、蘇東平、夏一新、林式穀及張文和等學有專精的教授、主任級資深醫師擔任講師，精彩可期。各位講師將就各個診斷的「規範治療程序」提出初步方案，希望各位會員踴躍出席，並積極發表高見，以便修正定稿。