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臺灣生物精神醫學暨神經精神藥理學學會
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作者:倡議推行「規範治療程序」 張文和理事長

臺灣生物精神醫學暨神經精神藥理學學會(TSBPN)首次學術活動將舉辦「精神疾病之規範治療程序」專題研討會。在此謹祝會議成功。

自「1952年法國革命」以來,精神藥物的臨床應用已經歷了半個世紀。數十年來,從實務層面來說,精神藥物造福了廣大病患,大大改變了精神醫療生態;從理論層面來說,精神藥物也促進了精神醫學學科的發展與革命。迄今,精神藥理學的成就,終於獲得「舉世公認」,而其中的姣姣者Arvid Carlsson也「實至名歸」,戴上醫界競相爭逐的「諾貝爾桂冠」,足令我精神醫界也「揚眉吐氣」,「與有榮焉」。

近十幾年來,在原有基礎上,又出現了新一代的藥物,使精神藥物治療變得比較「複雜化」。以抗精神病藥物為例,在1990年代以前,雖然已有數十種之多應用於臨床,但其藥理學機制則極為「單純」。各種藥物其實是「萬變不離其宗」,猶如「換湯不換藥」,是為「單一多巴胺藥理學」。醫師據以選擇用藥的主要準則,與其說是「學理」,不如說是「經驗」或「習慣」。然而,自1990年clozapine臨床擴大再應用以來,新一代抗精神病藥物不斷被推出。迄今,WPA認可的第二代藥物,已有八種之多,包括amisulpiride、clozapine、olanzapine、quetiapine、risperidone、sertindole、ziprasidone及zotepine。其中大多數已在台上市。第二代藥物除了在藥理學作用機制方面(如「多重受體藥理學」)有別於傳統藥物外,與後者相比,一般說來,主要的差別有三:療效較好、不良反應較少及價格較貴。但是,經過近年來的研究證明,傳統藥物與第二代藥物相比,並非毫無可取之處,甚至還有不少優點,如抗正性精神病症狀的效力較強、療效出現較快、已有多種注射劑型可供臨床應用及價格便宜等。另一方面,經過數年來的臨床實踐,證明新新一代藥物也並非「十全十美」,某些副作用(如體重增加)甚至遠超過傳統藥物。由於傳統與第二代藥物「各有利弊」,疾病的臨床特徵也「不盡雷同」,再加上不同國家和地區的「貧富差距」,以及與此相關的不同「保險給付政策」,使精神科醫師逐漸體認到,有必要制訂出一套實務的藥物治療「規範程序」,以便於在種類繁多的藥物中,做出最適當的決擇。

在醫學領域中,首先將「規範化程序」(algorithms)用於診斷上,要求醫師應「按部就班」、「由淺入深」、「從簡到繁」地實施各項檢查,不可不分「青紅皂白」,馬上就做「核子掃瞄」的「全身照」。後來,這種「規範」也漸次用到治療上,稱為「規範治療程序」。最先實施「規範治療程序」的對象,是慢性消化不良。在精神醫學領域中,1991年先用於憂鬱症的治療;1995年起也用於精神分裂症的治療;後來又擴大到雙極症、恐慌症、強迫症、PTSD,以及ADHD等等。這裡所稱的「治療」,不僅限定於「藥物」(如ECT等亦包含在內)。但是,毫無疑問,「藥物」卻是最重要的「規範對象」。這顯然是與新一代藥物的推出密切相關,在各式各樣的藥物中,給醫師提供「指南」,希望最有效地造福病人。再者,「新藥」和「昂貴」幾乎「同義」,有必要加以適度規範,達到「合理使用」的目標,從而在「醫療需求」、「經濟效益」、「合理利潤」與「保險給付」之間,尋求最適平衡點。

所謂「規範治療程序」是指,在使用藥物治療過程中,推行標準化的,循序漸進的治療方案;是根據疾病的病期和症狀特徵,與藥物的藥理學特徵,以及各個國家和地區的具體情況,尤其是經濟發展水準,相配合而制訂的一種臨床實用的,適合於大多數病人的,較為合理的用藥規範。簡言之,就是對治療決策過程提供以規則為基礎的建議。較為常見的是以「流程圖(flow charts)」或「決擇譜(decision trees)」的形式,制定出第一步、第二步、第三步…宜選藥物及其劑量與時程,以達成「合理用藥」的目標。

「藥效」、「副作用」和「價格」是制定「規範」的三項重要考量因素(Hartley 1999)。哪一因素最為優先,要「因地制宜」,也會隨「時」更改,不可片面強調某一因素,而忽略其他因素。對某些國家(如美國)可行的,在其他國家(如開發中國家,包括臺灣)未必可行。其差別主要在於「價格」因素之考量。但是,當前不可行的,將來也許可行;反之,現在適當的,幾年後可能就要修改。臺灣目前在制定「規範」時,同樣不可忽略「價格」因素,也就是經濟實力及「健保」給付問題。針對此種局面,近年來,世界眾多國家都在根據各自的具體情況,紛紛制定「本土」的「用藥規範」,為醫師用藥提供「指南」。

推行「規範治療程序」,至少有以下優點:
(1)為合理用藥提出指南,循序選擇藥物,既避免反復應用無效藥物,又避免反復應用高價藥物。
(2)有助於判定難治性精神疾病是真的難治,還是治療方法不當所致。
(3)在「成本/效益」方面,找到最佳方案。
(4)在「醫療需求」與「健保給付」之間,找到最適平衡點。
(5)有利於「本土」臨床精神藥理學研究,避免盲目套用國外文獻。

由於時間有限,此次僅選擇「焦慮症」、「憂鬱症」、「雙極症」及「精神分裂症」四題,分別邀請林信男、蘇東平、夏一新、林式穀及張文和等學有專精的教授、主任級資深醫師擔任講師,精彩可期。各位講師將就各個診斷的「規範治療程序」提出初步方案,希望各位會員踴躍出席,並積極發表高見,以便修正定稿。

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